Šiuolaikiniame visų rūšių teisinių santykių, vykstančių įvairiais sąveikos lygiais ir įvairiose veiklos srityse, vystymosi pasaulyje medicina nėra paskutinė, reikalaujanti griežtos atskaitomybės dokumentacijos. Taip yra dėl to, kad gydytojai, kaip tiesioginis bet kurios medicinos įstaigos sveikatą gerinančio ir prevencinio proceso veikimo grandis, prisiima tam tikrą atsakomybę už savo kvalifikaciją ir profesinius veiksmus. Be to, šiuolaikiniai gydytojai yra atsakingi už tai, kaip jų medicinos receptai ir rekomendacijos veikia tiesioginę pacientų sveikatą.
Štai kodėl yra medicininė byla su daugybe asmeninių įrašų, klinikinių ligų istorijų, pacientų išrašų išrašų ir kitų medicinos dokumentų. Atitinkamai, net ir mirus asmeniui, atliekami tam tikri tyrimai ir procedūros, kurie turi būti patvirtinti dokumentais pagal galiojančius įstatymus, reglamentuojančius būtent tokius atvejus. Tai reiškia, kad privaloma atlikti tinkamas laboratorines manipuliacijas, susijusias su lavono tyrimu ir skrodimo po skrodimo metu. Protokolas, kurio sudarymas ir sudarymo procedūra yra būtini norint nustatyti mirusiojo mirties natūralumą ar smurtą, teismo kriminalistikoje laikomas pirminiu dokumentu.
Dokumento esmė ir tikslas
Asmens apžiūros ekspertizės protokolo pavyzdžiu būsimieji medicinos ekspertai-kriminologai šiuo metu mokosi abiturientų mokykloje. Remdamiesi šiuo dokumentu tiriančiosios institucijos operatyvinės paieškos metu padaro tinkamas išvadas. Šio protokolo išrašai apeliacine tvarka proceso šalių - teisininkų profesijos atstovų ar prokuratūros atstovų - apskundžiant įrodymus ar kaltinimo bazę nagrinėjant baudžiamąją bylą. Galų gale, atsižvelgiant į pomirtinės diagnostikos duomenis, išgautus iš protokolo turinio, artimieji ir draugai gali sužinoti tikslią mirusio paciento mirties priežastį. Todėl poreikio rengti šį dokumentą svarba ir reguliarumas yra pagrįsti.
Protokolo formos pavyzdį galima laikyti toliau.
Registracijos tvarka
Asmens skrodimo protokolą pagal Sveikatos apsaugos ministerijos patvirtintą pavyzdį užpildo kiekviena įstaiga (laboratorija, klinika, morgas), atliekanti skrodimo procedūrą. Tačiau iki šiol nėra vienos visuotinai priimtos formos atlikti pomirtinę autopsiją ir ištirti asmens vidaus organus: kai kurie medicinos skyriai, skyriai, institutai ir biurai vadovaujasi 1980 m. Įsakymu Nr. 1030, kurį patvirtino SSRS, o kiti naudojasi vėlesniais įvykiais. Bet kokiu atveju asmens pomirtinio ekspertizės protokolo formoje yra tam tikrų elementų sąrašas skyrių pavidalu - nėra reikšmingo skirtumo tarp įvairių institucijų formų. Gali skirtis tik informacija dėl konkretaus biuro veiklos specifikos.
Faktiškai žmogaus patoanatominės autopsijos mėginio protokolą sudaro du blokai: paties tyrimo protokolo žemėlapis, kuris vykdomas dviem egzemplioriais, ir pats protokolo tekstas, kuriame yra tiesioginio tyrimo aprašymas, organų mikroskopinės modifikacijos ir laboratorinių histologinių tyrimų rezultatai. Viena iš kortelės kopijų kartu su protokolo tekstu saugoma patologijos skyriaus archyve, kita pateikiama medicinos įstaigos vadovui, kuris lavonui atsiuntė skrodimo procedūrą, kartu su ligos istorija, ambulatorine kortele ir kitais medicininiais dokumentais.
Protokolas surašomas pagal prokuroro diktatą arba užrašomas iškart po skrodimo. Taip pat galite naudoti diktofoną, kad vėliau būtų atspausdintas protokolas.
Vaidmuo moksle, medicinoje, jurisdikcijoje
Autopsijos protokolas laikomas pagrindiniu gydytojo eksperto dokumentu, kuriame kaupiama informacija apie natūralios ar smurtinės mirusiojo mirties priežastis. Remdamiesi gyvūno pomirtinio tyrimo protokolo pavyzdžiu, nagrinėjame autopsijos procedūros dokumentavimo ypatybes stacionarinio mokymo metu arba vedant seminarus veterinarijos specializacijos studentams.
Panaši situacija yra ir su teismo medicinos ekspertizės magistrantais - jie taip pat praktikuojasi su žmogaus biologine medžiaga ir mokosi teisingai įrašyti tyrimo metu nustatytus požymius protokole.
Be kita ko, tokia medicininė dokumentacija turi teisinę galią, nes, remiantis protokolu, tiriamosios institucijos, žmonių teismai, kai išaiškina mirties aplinkybes ar priežastis, daro tam tikras išvadas. Jos duomenys turėtų turėti kuo tikslesnę semantinę apkrovą ir atspindėti patikimą informaciją apie mažiausią faktą, atskleistą atliekant laboratorinius tyrimus. Šis dokumentas turėtų objektyviai atspindėti tuos patologinius pokyčius, kurie buvo aptikti skrodimo metu ir kurie atspindi papildomo tyrimo rezultatus. Juk joje pateikiamos tam tikros logiškos išvados apie asmens mirties priežastis, kuriomis remiantis prokuratūra gali visiškai pareikšti kaltinimus, o baras savo ruožtu gina savo kliento interesus, nes šis tyrimas ir jo fiksavimas laikomi nešališkais, o jį atliekantys ekspertai nesidomi.
Informacijos stilius
Tyrimo metu gautos informacijos aprašymo ir fiksavimo metu draudžiama vartoti grynai medicininę terminiją. Tekstas turėtų būti parašytas aiškia kalba tiems, kurie nėra medicinos ir anatomijos srities specialistai. Visų pirma, tai daroma tam, kad proceso šalys ir dalyviai galėtų pateikti apeliaciją ir naudoti informaciją. Taigi, pavyzdžiui, ūminės miokardo išemijos aprašymas, suformuotas dėl aterosklerozinės plokštelės suskaidymo ar plyšimo kartu su koronarinės arterijos trombo pasireiškimu ir padidėjusia trombocitų agregacija, dokumentuose atsispindi tiesiog kaip miokardo infarktas.
Autopsijos protokole turėtų būti paaiškintos ir paaiškintos tų neįprastų reiškinių, kurie įvyko mirusiojo kūne ir tapo jo natūralios ar smurtinės mirties katalizatoriumi, priežastys. Taip pat neleidžiama vartoti frazių „normalus“, „nesikeičia“ ir pan., Nes anatominių pokyčių aprašymas reikalauja specifiškumo, aiškumo, tikslumo ir trumpumo. Ir patį dokumentą turėtų sudaryti specialistas patologas, tiesiogiai atlikęs skrodimą, ir asmenys, kurie dalyvavo atliekant skrodimą. Lotynų kalba protokolo rašyti neleidžiama.
Pirmoji protokolo dalis: įvadas
Prieš gaudamas skrodimo pranešimą, medicinos įstaigos, kurioje buvo gydomas mirusysis, vadovas arba tiriamojo-operatyvinio komiteto, atliekančio tyrimą aukos mirties aplinkybėms nustatyti, išsiunčia prašymą atitinkamam teismo medicinos ekspertizės procedūros biurui.
Pirmoji skrodimo ataskaitos dalis yra įžanga. Tai yra vadinamoji lavono registracija. Šiame skyriuje pateikiama ši informacija:
- nustatyta tvarka protokolo numeris;
- mirusiojo pavardė, vardas, patronimas;
- duomenys apie jo pasą;
- lytis, amžius, gyvenamoji vieta;
- mirties data;
- egzamino laikas ir vieta;
- informacija apie ekspertizę atlikusius ir skrodimo metu dalyvavusius asmenis, nurodant privalomą pareigą, pavardę, vardą, patronimą.
Jei nėra oficialiai įregistruotos civilinės informacijos apie mirusįjį, jo amžių lemia daugybė skirtingų ženklų: kūno svoris, formų tūris, danties padėtis ir pan.
Tada išvardijami analitiniai duomenys, susiję su ligos eiga ar mirties priežastimi, atsižvelgiant į aplinkybes, kuriomis asmuo mirė. Pirmiausia aprašoma informacija apie metodą ir gyvenimo būdą. Jei asmuo, pavyzdžiui, buvo narkomanas ir vartojo tinkamas narkotines medžiagas, ši informacija atsispindi pradiniame autopsijos procedūros fiksavimo etape. Jei įvyko ligos istorija, ji taip pat turėtų būti nurodyta šiame dokumente. Čia turėtų būti pateiktas prevencinių, specifinių ir nespecifinių priemonių sąrašas ir dokumentuojami kraujo, išmatų, šlapimo, gleivių ir kitų biomedžiagų alerginių ir laboratorinių tyrimų, kurie rodo ligos požymius iki mirties, rezultatai. Be to, įvedant protokolą pateikiama informacija apie ligos požymius ir simptomus, gydymo priemones ir vaistus, gydymo eigą ir jo veiksmingumą. Visa tai protokole nurodyta be priekaištų.
Išvardžius informaciją apie asmens ligą, anamnestiniuose duomenyse pateikiama informacija apie mirties laiką ir aplinkybes, klinikinę diagnozę. Be to, nurodomos asmens gabenimo į skrodimo vietą priemonės.
Antra dalis: Aprašomasis
Antroje protokolo dalyje aprašyta organų ir audinių morfologinė būklė, esant normalioms riboms ir pakitus. Nustatomi atliekant išorinį ir vidinį lavono patikrinimą, lavono patologinio tyrimo duomenys užrašomi ir paeiliui pateikiami iki mažiausios detalės. Šiame protokolo skyriuje pateikiami keli pagrindiniai pateikimo principai:
- Pasakojimas sudaromas be jokių išvadų ir subjektyvių vertinimų - čia absoliučiai visos analizės metu gautos savybės aprašytos tiksliai, aiškiai, objektyviai.
- Įrašymas atliekamas gimtąja kalba ir lengvai prieinamais būdais, nenaudojant lotynų kalbos ar specialiosios terminijos.
- Lavono ir organų išorinio ir vidinio tyrimo metu aprašomi metodiniai tyrimo atlikimo metodai, teisingai ir teisingai aprašomi pagrindiniai mirusiojo organų būklės parametrai: jų dydis, forma, vieta, skystų komponentų konsistencijos spalva, audinių raštai išoriniame paviršiuje ir organo kontekste, taip pat tiriami. Taip pat aprašomos kvapo charakteristikos, jei jų yra.
- Jei iš jų yra skylių ir nuosėdų, aprašomas jų patologinis vaizdas: atskleidžiami pjūvių kilmės natūralumo ar dirbtinumo požymiai, tiriama iš jų nutekėjusio skysčio analizė, tiriama spalva, skaidrumas, konsistencija, priemaišos.
- Išmatuojamas skysčio kiekis kūno ertmėje ir apibūdinamos jo savybės. Tiriama serozinių membranų būklė ir aprašomi organų anomalijos su nustatytais patologiniais židinių atsiradimo židiniais.
- Jei reikia, atskirų organų ilgis ir storis matuojami liniuote, o kai kuriais atvejais atliekamas svėrimas.
- Jei aprašomi suporuoti organai, iš pradžių pateikiama bendroji charakteristika, o po to aprašomi kiekvieno iš jų pokyčiai.
- Būtina parodyti bendrą židinių pokyčių charakteristiką ir jų morfologinę struktūrą.Tuo pačiu metu labai rekomenduojama tyrime nenaudoti subjektyvių vertinimų, todėl jokiame oficialiame tokio plano dokumente nėra žodžių „normalus“, „normalus“, „distrofinės būklės“, „hipertrofuotas“ ir pan. Negalima naudoti ir tokių frazių: „be matomų nukrypimų“, „be ypatingos žalos“.
Išorinė apžiūra
Kalbant apie A skyrių (išorinis tyrimas), čia atsispindi kadaverinių pokyčių požymiai, kurie paaiškėjo apžiūrint lavoną. Specialiojoje dalyje aprašoma:
- lavono išvaizda;
- jo vieta;
- mirusiojo kūno sudėjimas;
- mišios;
- parametrai;
- riebumas;
- poodinio audinio oda ir jos dariniai;
- matomos gleivinės skylės;
- pieno liaukų būklė (jei mirusi moteris);
- paviršiniai limfmazgiai;
- seilių liaukos;
- išoriniai lytiniai organai;
- skeleto raumenys;
- galūnės.
Taigi, atliekant įrašymą išorinio lavono tyrimo metu aprašomas žmogaus, kuris mirė ar mirė natūralia mirtimi, kognityviniai požymiai, susiję su cadaveriniais pokyčiais. Bendras kūno tyrimas apima šių procedūrų atlikimą ir fiksavimą dokumente:
- Kūno padėties, jo būklės, kaip visumos, tyrimas.
- Pastebėta pomirtinių pokyčių.
- Vertinamas aušinimas - pilnas, vienodas, nelygus, neišsamus.
- Tiriamas griežtumas - tiksliai apibrėžtas, silpnai išreikštas ar neišreikštas.
- Kadaverinės dėmės atpažįstamos, jų vieta, forma, dydis, spalva.
- Tiriamas pomirtinis kraujo krešėjimas - ryšulių laipsnis, konsistencija, spalva, jų atskyrimas nuo kraujagyslių sienelių, ryšulių paviršiaus būklė.
- Nagrinėjamas cadaverinio skilimo laipsnis - autolizė (skilimas) jau atėjo, ar ne, lokalizuotas galimas sunkumo laipsnis.
- Kūnas tiriamas dėl dujų, spalvos pokyčių ir kvapo.
- Mes tiriame audinio struktūrą sužalojimo vietoje (smurtinės mirties atveju).
Vidaus apžiūra
Vidaus tikrinimas (B skyrius) pasakojimo protokole numato dvi dokumentavimo schemas:
- apie anatomines sistemas ir fiziologiją;
- ant anatominių kūno ertmių.
Toks patikrinimas laikomas gilesniu, išsamesniu, didelio masto. Jis labai nuodugniai ir detaliai atsižvelgia į visus niuansus su visais nenormaliais mirusiojo kūno viduje pokyčiais ir apima:
- galvos ir kaklo organų analizė;
- krūtinės, pilvo ir dubens ertmės tyrimas;
- kaukolės, keteros ir galūnių tyrimas.
Baigiamoji dalis: diagnozė
Paskutinis postmortem autopsijos fiksavimo etapas laikomas paskutinės dalies rašymu. Čia įrašoma patologinė diagnozė, laboratorinių tyrimų rezultatai, taip pat išvada apie žmogaus mirties (natūralios mirties) priežastis.
Diagnozė nustatoma tam tikra tvarka, nurodant visus ištyrinėtus ir aptiktus atliekant autopsiją patologinius terminus. Čia svarbu įvykusios mirties priežasčių specifika ir esmė. Diagnozė nustatoma remiantis aprašytais pakeitimais, kurie buvo aptikti skrodimo metu, todėl kiekvienas elementas turi atitikti aprašomąją protokolo dalį ir iš jos pereiti. Patologinės diagnozės pomirtiniai pokyčiai nėra aprašyti, nes jie visi buvo atspindėti ankstesniame šio dokumento skyriuje. Tai neturėtų būti tik autopsijos metu aptiktų pokyčių, simptomų, sindromų sąrašas. Visi diagnozės elementai turėtų būti pateikiami logine seka, atsižvelgiant į patogenezinį principą. Jis turėtų būti trumpas, konkretus, neleidžiant praleisti įvairių patologinio proceso apraiškų.
Baigiamoji dalis: išvada
Norint nustatyti pagrindinę ligą, būtina išanalizuoti negalavimą ir jį lydinčius procesus, kurie yra medicininės išvados pagrindas. Priešingai nei pasakojimas, organai čia neturėtų būti apibūdinami: čia konkrečiai atsispindi terminai, kurie turi tiesioginę mokslinę ir medicininę reikšmę ir atskleidžia mirusiojo ligos (smurtinės mirties) klinikines ypatybes. Pavyzdžiui, gali būti terminų apibrėžimų, tokių kaip „kepenų nekrozė“, „baltymų neurozė“, „katarinis enteritas“ ir kitos organuose nustatytos patologijos.
Protokolo sudarymas (klinikinė ir patologinė epikrizė) yra pati svarbiausia dalis, kurioje apibendrinami tyrimo rezultatai. Tai skrodimo ataskaitos paskutinio skyriaus pastraipa, kurioje atsispindi mirties priežasties tyrimo rezultatai, etiologinė ir patogenezinė anamnezė dėl nustatytų ligų ir patologinių pokyčių, kurie įvyko laboratorinio tyrimo metu. Išvada daroma remiantis diagnoze, anamnestiniais ir genetiniais rodikliais.
Papildomi tyrimai
Tais atvejais, kai, remiantis klinikiniais pooperacinio skrodimo požymiais ir rezultatais, neįmanoma nustatyti žmogaus mirties priežasties, tai yra, neįmanoma nustatyti tikslios diagnozės, atliekami papildomi tyrimai. Tam tikslui imama papildoma medžiaga tyrimams ir pagal dokumentacijos taisykles užpildomas patvirtinamasis dokumentas, kurio forma lemia histologinių, cheminių, bakteriologinių biologinių tyrimų rezultatus. Jie įrašomi į protokolą, jei trūksta rezultatų, ir nurodoma tyrimų, kuriuos reikia atlikti patologinei diagnozei išaiškinti ar patvirtinti, specifika.